Maisons de retraite : la réforme du financement, sujet qui fâche

La réforme du financement des maisons de retraite médicalisées est l'une des principales causes de la mobilisation inédite des personnels des Ehpad, organisée mardi. Comment ça marche, qui sont les gagnants et les perdants?

- Comment sont financés les Ehpad?

Qualifié de "kafkaïen" par la députée LREM Monique Iborra, qui a mené en septembre une "mission flash" sur les Ehpad (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), le système repose sur trois sources de financement:

- le budget "soins", intégralement à la charge de l'Assurance maladie, sert à financer le personnel soignant et les équipements médicaux.

- le budget "dépendance", financé majoritairement par les départements et en partie par les résidents, sert aux prestations d'aide et de surveillance des personnes âgées en perte d'autonomie (aide-soignants, psychologues ...).

- le budget d'hébergement (hôtellerie, restauration, animation ...) est à la charge du résident qui, en fonction de sa situation financière, peut percevoir des aides publiques.

La somme restant à la charge des résidents après ces aides a été évaluée à 1.758 euros par mois en moyenne par la Drees, alors que la pension de retraite moyenne est de 1.376 euros bruts.

Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de Santé, fait valoir que les moyens alloués aux Ehpad par l'Etat "sont passés en dix ans de 5 à 10 milliards d'euros par an".

- Que change la réforme?

Votée sous le précédent quinquennat et poursuivie par l'actuelle majorité, la réforme controversée vise à faire converger progressivement, de 2017 à 2023, les budgets des Ehpad publics (43% des établissements) avec ceux du privé sur les enveloppes "soins" et "dépendance".

Présenté comme équitable car basé sur le degré de dépendance des résidents, le nouveau mode de calcul doit, selon la Caisse nationale de Solidarité pour l'autonomie (CNSA), faire gagner globalement en sept ans près de 400 millions d'euros aux établissements. Les trois quarts de ces gains concernent le secteur privé (commercial ou associatif).

Selon le ministère, la réforme ferait, sans mesures de compensation, quelque 80% de gagnants et 10% de perdants, "la majorité dans le secteur public". Elle serait à peu près neutre pour les autres.

Les opposants dénoncent un nivellement par le bas. "Il est inacceptable qu'on prenne à des établissements pour donner à d'autres, dans un secteur notoirement sous-doté", estime Pascal Champvert, président de l'association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA).

Le Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa) défend en revanche une réforme "de bon sens, de simplification, qui prend en compte des paramètres objectifs".

- Quelles conséquences pour les perdants?

La fronde contre la réforme est menée par la Fédération hospitalière de France (FHF), qui estime que le nouveau mode de calcul des budgets "dépendance" va faire perdre 200 millions d'euros en sept ans aux établissements publics et obliger de nombreuses structures en difficulté à réduire leur personnel.

La CNSA estime pour sa part la perte du secteur public sur la partie dépendance à 65,6 millions d'euros, compensée par les gains sur le forfait "soins".

Face à cet écart entre les estimations, le gouvernement a annoncé qu'un médiateur allait être nommé, pour avoir une idée plus claire du nombre d'Ehpad mis en difficulté par la réforme.

- Que prévoit le gouvernement?

Sur les 110 millions d'euros en plus inscrits au budget 2018 de la Sécurité sociale pour les Ehpad, 10 millions doivent servir à créer des postes d'infirmières de nuit, et 28 millions sont destinés aux Ehpad en difficulté. Pour ces derniers, une enveloppe supplémentaire de 50 millions d'euros a été annoncée la semaine dernière.

Agnès Buzyn s'est engagée à ce que la réforme ne fasse "aucun perdant" et à ce qu'il n'y ait "pas de réductions de postes".

Dans un rapport présenté en décembre à l'Assemblée nationale, les députées Agnès Firmin-Le Bodo (Agir) et Charlotte Lecocq (LREM) recommandaient de "suspendre d’un an" la convergence des forfaits "dépendance", le temps de définir les ajustements nécessaires.