Décès de Naomi Musenga : la procédure au Samu de Strasbourg "pas conforme" selon l'Igas

"La procédure générale de régulation" appliquée par le Samu de Strasbourg au moment du décès fin décembre de Naomi Musenga n'était "pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques" et "source de risque pour les patients", indique l'Igas dans un rapport publié mercredi.

Les réponses "non adaptées de l'assistante de régulation médicale (ARM)", qui n'avait pas pris l'appel de la jeune femme au sérieux, sont aussi mises en cause par l'Inspection générale des affaires sociales, car elles ont "conduit à un retard global de prise en charge de près de 2h20".

"Alors que tout appel à caractère médical devrait être +régulé+ par un médecin, la procédure en vigueur au Samu de Strasbourg permettait aux assistants de régulation médicale, dans certains cas, de traiter seuls ce type d'appels", notamment dans les cas ou l'ARM jugeait qu'il n'y avait pas d'urgence vitale "avérée ou potentielle ou de besoin de réponse médicale immédiate", observent les inspecteurs de l'Igas dans ce rapport.

"Ainsi, il pouvait être proposé à l'appelant de composer lui-même le numéro d'un médecin pendant la journée" dans certains cas, ce qui n'est ni "conforme aux recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorité de Santé", ni "au référentiel de la Société française de médecine d'urgence", relève la mission.

Les procédures en vigueur "soulignaient néanmoins la nécessité de transférer l'appel à un médecin régulateur de l'aide médicale d'urgence, par exemple dans le cas d'une douleur abdominale", ce qui "n'a pas été fait" par l'opératrice, pointent aussi les inspecteurs.

Ainsi, "le non respect de la procédure interne de régulation" par l'opératrice, "à deux reprises, a conduit à un retard de prise en charge adaptée de 2h19" mais "seule une expertise clinique permettrait de mesurer la perte de chance" de survie "afférente à ce délai", indiquent-ils.

Le 29 décembre 2017, Naomi Musenga est mise en relation une première fois avec le Samu à 11h28, "après avoir échangé avec l'opératrice" des pompiers, et ce transfert d'appel "se fait sur un ton moqueur", note l'Igas.

L'assistante de régulation médicale "emploie un ton dur, intimidant et déplacé face à des demandes d'aide réitérées" et ne transfère pas l'appel à un médecin, "bien que deux médecins soient présents". Elle ne pose alors "aucune question permettant d'éclairer l'état clinique de la patiente" et conseille plusieurs fois à la jeune femme d'appeler SOS Médecins, bien qu'elle ait dit "explicitement qu'elle n'était pas en mesure de le faire", détaillent les inspecteurs.

Un proche de Naomi Musenga rappelle le Samu à 12h32, mais "ne mentionne pas l'appel antérieur et appelle d'un autre téléphone, ce qui empêche le rapprochement immédiat des deux appels". "De manière similaire au premier appel", la même assistante de régulation conseille d'appeler SOS médecins et ne recherche pas "les informations qui auraient permis de préciser l'état clinique de la patiente", bien que le ton soit plus approprié.

A 13h47, "une autre assistante de régulation médicale reçoit un appel de SOS Médecins et le transfère au médecin régulateur" déclenchant ainsi l'envoi du service mobile de réanimation, qui arrivera sur place à 13h58, précise le rapport.