Qui veut la peau des petites maternités ?

Chaque mois ou presque, une maternité ferme en France. Rattrapée par l'exigence de sécurité, expliquent les décideurs. Sacrifiée sur l'autel de la rentabilité, dénoncent les opposants. Chaque camp feignant d'ignorer la mécanique complexe d'un engrenage implacable.

On ne naîtra plus à Clermont. Ou alors par accident. La plus petite sous-préfecture de l'Oise n'a officiellement plus de maternité depuis mercredi. Dans le bar-tabac en face de la gare, Edmond Vella ressasse son amertume devant son café vide.

"Quel gâchis!" Après une décennie de lutte, le président du comité de défense des deux hôpitaux de la ville doit endurer une défaite cuisante. Pire encore, se résoudre à "la résignation locale": ses manifestations n'ont réuni que 200 personnes en mars, à peine 80 en octobre.

Personne n'a été réellement surpris quand la décision de fermer la "mater" est tombée fin 2017. "On a toujours été en alerte", résume Catherine Huguenin. Présente aux deux rassemblements, la secrétaire de la CGT du centre hospitalier éprouve encore "beaucoup de rancœur".

Malgré les postes supprimés et "la crainte d'un effet domino sur la chirurgie", l'unique syndicat représenté dans l'établissement n'a pas appelé à la grève. "Le personnel était résigné", admet l'élue, qui a préféré mener "une bataille commune avec le comité de défense".

Il y avait aussi la contrepartie: la rénovation des urgences et du service de gériatrie. "Un projet global" à 23 millions d'euros, qui nécessite "qu'on soit fiable pour les banques", justifie Eric Guyader, directeur du CH de Beauvais et, par intérim, de celui de Clermont.

Pour ce petit hôpital "structurellement" dans le rouge, la maternité "représente une grande partie du déficit". Depuis plusieurs années "80% des femmes du bassin clermontois n'y accouchent pas", lui préférant l'un des cinq autres établissements disponibles à moins de 30 kilomètres.

À la place, un "centre périnatal de proximité" assurera dès janvier le suivi des grossesses et des retours à domicile. La transition ne sera pas brutale, même s'il reconnaît qu'"une fermeture de maternité, c'est toujours douloureux".

- "pas assez attractifs" -

Elle laisse un vide, comme un deuil. Parce qu'une fois fermée, elle ne rouvre jamais. En moins d'un demi-siècle, la France a perdu les deux-tiers de ses maternités, alors que le nombre de naissances a peu varié.

Au début des années 1970, la priorité était de faire le ménage dans le fatras des petites cliniques privées, souvent tenues par des sages-femmes. L'Etat a donc imposé de lourdes normes architecturales et un minimum de 15 lits.

Les règles ont encore été durcies à la fin des années 1990, avec notamment un seuil de 300 accouchements par an et l'obligation de disposer en permanence d'un chirurgien obstétrique et d'un anesthésiste, sur place ou "en astreinte opérationnelle exclusive".

Entre ces deux dates, les mêmes pouvoirs publics ont réduit de moitié le quota de médecins formés chaque année. La pénurie se fait aujourd'hui pleinement sentir: d'un côté des milliers de postes non pourvus dans les hôpitaux, de l'autre des intérimaires payés à prix d'or.

Mais un trou dans la caisse semble moins risqué qu'un trou dans le planning. La maternité du Blanc, dans l'Indre, en a payé le prix cet été. Fermée faute d'avoir recruté les praticiens requis, elle était devenue "dangereuse", selon Agnès Buzyn.

La ministre de la Santé l'assume: "Quand une maternité n'a plus d'obstétricien un jour sur deux, je ne suis pas sûre qu'on rende service à la population en la maintenant de façon artificielle."

La sentence vaut autant pour l'ex-"plus petite maternité de France", à Die (Drôme), fermée fin 2017, que pour le plus grand CHU d'Europe, à Bondy, où "les anesthésistes ne veulent plus aller", soupire Martin Hirsch.

Le directeur de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris projette de transférer sa maternité de Seine-Saint-Denis à Bobigny, qui récupèrerait en outre la chirurgie et les urgences. "Un environnement beaucoup plus intéressant" pour les spécialistes, affirme-t-il.

Un gage de qualité, aussi, car les établissements "qui ne sont pas assez attractifs pour les professionnels posent un problème pour la sécurité des patients".

- "taille critique" -

Cette logique de concentration, le gouvernement entend la pousser plus loin, en créant l'an prochain un statut d'hôpital "de proximité" sans bloc opératoire ni salle d'accouchement, puis en révisant en 2020 les règles d'autorisation de certaines activités, dont les maternités.

La question d'un relèvement du seuil des 300 naissances sera inévitablement posée: d'un point de vue économique, il est nettement insuffisant. En partie à cause de la "tarification à l'activité", qui exacerbe depuis une décennie la concurrence entre établissements. "La course aux volumes, c'est le gouvernement qui la génère en baissant les tarifs", accuse Thierry Chiche.

Le président du groupe de cliniques privées Elsan constate le résultat de cette austérité, conjuguée au récent reflux de la natalité: "Quand vous avez, sur le même territoire, deux maternités qui font 700 accouchements par an, aucune n'a la taille critique."

D'un point de vue sanitaire, il faudrait mettre la barre encore plus haut. Une récente analyse de l'Inserm établit un lien entre le risque de mortalité maternelle par hémorragie et le faible degré de spécialisation des maternités "de type 1", dont font partie les plus petites.

"Dans notre contexte de soins, ces structures ont un risque plus élevé de complications sévères", observe la chercheuse Catherine Deneux-Tharaux. "Mais, si elles répondent à un besoin, il faut leur donner les moyens d'assurer la sécurité des soins".

Par exemple pour ne pas reléguer certaines femmes au-delà d'une distance acceptable. Sa collègue Béatrice Blondel rappelle que "plus on habite loin d'une maternité, plus on a d'accouchements inopinés à la maison ou dans le camion des pompiers, avec des risques accrus car ce sont plus souvent des prématurés".

"Dans les zones extrêmement isolées, on pourrait décider d'avoir des établissements gérés par des sages-femmes", avec une "sélection féroce" des seules grossesses à bas risque, comme au Royaume-Uni ou en Norvège. Sauf qu'"en France, on n'accepte pas de lieu de naissance sans médecin ni anesthésiste", relève-t-elle.

À part neuf "maisons de naissance" ouvertes en 2016 à titre expérimental et une minorité d'accouchements à domicile, en France, on naît à l'hôpital. Mais plus à Clermont.