Comment rédiger par écrit l'attestation de déplacement dérogatoire ? (Tutoriel Coronavirus)

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Comment rédiger par écrit l'attestation de déplacement dérogatoire ? (Tutoriel Coronavirus)

Publié le 17/03/2020 à 10:15 - Mise à jour le 02/11/2020 à 11:35
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Auteur(s): France-Soir
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Comment rédiger par écrit, à la main avec un stylo, son attestation de déplacement dérogatoire ? Voici un tutoriel qui vous évitera des ennuis auprès des forces de l'ordre.

Si vous n'avez pas d'imprimante, voici comment rédiger sur papier libre votre attestation de déplacement dérogatoire officielle  :

1 - PREPARATION des attestations : 

Sur plusieurs feuilles de papier blanc, écrire le texte suivant en gras :

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

Je soussigné(e) : (écrire votre nom et prénom)
Né(e) le : (écrire votre date de naissance)
Demeurant : (écrire votre adresse)

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant, autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid 19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire (se munir s'il y a lieu d'un document justificatif) :


2 - UTILISATION des attestations : 

Lors de votre déplacement, prenez l'une des feuilles pré-écrites précédemment et continuez de la remplir avec l'un des motifs suivants en fonction de la nature de votre déplacement :

Motif 1 :
Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou un établissement d'enseignement ou de formation, déplacements professionnels ne pouvant être différés, déplacements pour un concours ou un examen.

Motif 2 :
Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle, des achats de première nécessité (y compris la distribution gratuite de denrées alimentaires, la perception de prestations sociales, le retrait d'espèces) dans des établissements dont les activités demeurent autorisées, le retrait de commande et les livraisons à domicile. 

Motif 3 :
Consultations, examens et soins ne pouvant être ni assurés à distance ni différés et l'achat de médicaments.

Motif 4 :
Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables et précaires ou la garde d’enfants.

Motif 5 :
Déplacement des personnes en situation de handicap et leur accompagnant.

Motif 6 :
Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

Motif 7 :
Convocation judiciaire ou administrative et pour se rendre dans un service public.

Motif 8 :
Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

Motif 9 :
Déplacement pour chercher les enfants à l'école et à l'occasion de leurs activités périscolaires.

Après avoir écrit le motif, écrire le dernier texte suivant et terminer par votre signature :

Fait à : (votre lieu de confinement)

Le : (date du déplacement)     à : (heure de début de sortie)
Signature : 

Vous devez obligatoirement mentionner l'heure de début de sortie afin que les forces de l’ordre puissent vérifier le temps passé en dehors de votre domicile. Il est de 1 heure au maximum.

Votre document est prêt.

Vous pouvez télécharger et utiliser depuis le site FranceSoir la version officielle de l'attestation ici :

Attestation de déplacemment dérogatoire officielle au format PDF

FranceSoir vous propose également une version éco-document avec 2 ou 4 attestations par page pour économiser du papier lors de vos impressions:
- PDF avec 2 attestations par page
- PDF avec 4 attestations par page

Auteur(s): France-Soir

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Rédaction de l'attestation de déplacement dérogatoire (Coronavirus)

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