Gustave-Roussy : un enfant sous chimio meurt après une "erreur" de traitement

Un enfant sous chimiothérapie au prestigieux centre anticancer Gustave-Roussy est mort en mai à cause d'une "erreur" dans son traitement, a indiqué l'institution, après un reportage de France 2 mettant en cause l'organisation de sa pharmacie.

"Il s'agissait d'une erreur humaine d'enregistrement d'un produit dans le stock de la pharmacie sous une mauvaise référence, qui n'a pas été décelée ensuite lors de la préparation de la chimiothérapie, en dépit des quatre contrôles existants au cours de la production", a indiqué Gustave-Roussy dans un communiqué.

Premier centre européen de lutte contre le cancer, Gustave-Roussy, situé à Villejuif près de Paris, est un centre de soins et de recherche de pointe. Il prend en charge des patients atteints de tout type de cancer et 14.000 patients y ont été hospitalisés l'an dernier.

Le décès du jeune patient a été révélé par un sujet diffusé jeudi soir au journal de France 2, qui l'attribuait à un surdosage. Le reportage mettait en cause l'organisation de la pharmacie de l'hôpital, où sont fabriquées les poches de chimiothérapie.

Point de départ du reportage, un courrier de médecins du centre envoyé le 14 juin à la ministre de la Santé Agnès Buzyn.

Les signataires pointaient "des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production et de la délivrance de chimiothérapie" et "des erreurs répétées conduisant à des conséquences graves".

"Gustave Roussy assume pleinement l'erreur pharmaceutique à l'origine du décès et souhaite faire toute la lumière sur les causes de ce drame et sur les mesures mises en place pour qu'aucun événement de cette nature ne puisse plus se reproduire, et ce au-delà des polémiques internes et de l'exploitation qui peut en être faite", a réagi l'institut.

- Mesures de sécurité -

Selon Gustave-Roussy, de nouvelles mesures de sécurité ont été mises en place après l'accident pour mieux contrôler les chimiothérapies qui sont préparées manuellement.

Désormais, une poche de chimiothérapie préparée manuellement ne peut être délivrée qu'après un "contrôle libératoire": elle doit être validée par une analyse supplémentaire une fois qu'elle est produite, en plus des contrôles réalisés pendant le processus de production.

"Cette étape garantit que toutes les poches dosables fabriquées manuellement sont conformes à la prescription au moment de leur dispensation", assure le centre, selon qui cela concerne 50% de la production.

Par ailleurs, 40% des poches sont produites "de manière automatisée et sécurisée" par deux robots installés en 2018.

Enfin, "les 10% restants ne peuvent pas faire l'objet d'une fabrication par robot ou d'un contrôle libératoire, car il s'agit souvent de molécules innovantes pour lesquelles il n'existe pas encore de méthode de dosage".

Pour ces poches-là, "cinq étapes de sécurisation" sont mises en oeuvre, via des contrôles successifs.

"Ces différentes mesures doivent permettre de sécuriser 100% des 90.000 poches produites chaque année par la pharmacie de l'établissement", assure Gustave-Roussy.

Ces mesures ont été "soumises ce mercredi 24 juillet à l'Agence Régionale de Santé qui accompagne l'Institut dans cette démarche et fera en sorte que ce qui est arrivé ici ne puisse pas se reproduire ailleurs".

"Les erreurs pouvant aboutir à des conséquences cliniques sont exceptionnelles et traitées immédiatement (pour) adapter au plus vite les dispositifs de sécurisation et éviter ainsi leur reproduction", conclut le centre.